FORMULIR PENDAFTARAN KEMBALI LULUS UJI KESEHATAN JALUR PMDP TA. 2022/2023
Selamat Kami Ucapkan Kepada Saudara yang Telah Lulus Uji Tes Kesehatan Jalur PMDP  Poltekkes Kemenkes Gorontalo.
Untuk Kepentingan ADMINISTRASI, Bagi Calon Mahasiswa yang dinyatakan Lulus Uji Tes Kesehatan Jalur PMDP, di wajibkan mengisi formulir ini mulai tanggal 31 Maret s/d 01 April 2022.
NAMA LENGKAP (SESUAI IJAZAH) *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Agama *
Alamat Lengkap (Jalan, Kel/Desa, RT/RW/Dusun) *
Email aktif *
No.HP/WA aktif *
Asal Daerah
Clear selection
Asal Sekolah (Contoh: SMA Negeri 1 Lemito) *
Lulus Pada Prodi *
Apakah Saudara SIAP melanjutkan ketahapan Selanjutnya? *
Jika Tidak melanjutkan, Pilih Alasan:
Lewati pertanyaan ini jika siap melanjutkan.
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Politeknik Kesehatan Gorontalo. Report Abuse
Google Forms